XENOGRAFT Collagen

Резюме: В статье описан опыт использования отечественного ксеногенного материала Xenograft Collagen и барьерной мембраны bioPlate Barrier в сложных клинических случаях дентальной имплантации. Показана эффективность применения препарата, выражающаяся в снижении числа послеоперационных осложнений при зубной имплантации у пациентов с адентией, осложненной значительной атрофией твердых тканей челюстей.
На сегодняшний день для наращивания архитектуры альвеолярного отростка существуют ряд методик, эффективно и прогнозируемо увеличивающих ширину (горизонтальная аугментация) и высоту (вертикальная аугментация) костного гребня. Выживаемость имплантатов при таком подходе высока. «Патологическая» атрофия челюстной кости является актуальной проблемой ортопедической стоматологии и имплантологии. Постэкстракционная убыль челюстной кости в вертикальном и горизонтальном направлениях вызывает серьезные трудности не только при фиксации и припасовке ортопедических конструкций, но обусловливает сложности проведения имплантации. Недостаточный объем гребня в области внедрения имплантов зачастую приводит к неудовлетворительному результату. В некоторых клинических случаях проведение имплантации допустимо, если предварительно будет проведена подсадка костных гранул в область протезного ложа. В соответствии с классификацией J.I. Cawood, R.A. Howell (1998) IV–VI классы атрофии костяного гребня требуют увеличения не только по горизонтали, но и по вертикали. 
В настоящее время для реконструкции дефектов предложены разнообразные формы и виды костнозамещающих материалов. Для аугментации твердых тканей предлагают использовать аутокость, аллокость, ксенографты (денатурированная бычья или свиная кость), биоактивное стекло (коралловые структуры), синтетические заменители, такие как гидроксиапатит, трикальций фосфат. Аугментация с использованием аутогенных трансплантатов представляет собой один из наиболее распространенных и эффективных методов регенерации твердых тканей. Однако главным недостатком применения аутокости является нанесение дополнительной травмы пациенту, а также так называемое оседание трансплантата, что приводит к возникновению функциональных и эстетических проблем. Снижение инвазивности хирургических этапов актуально и для пожилых пациентов, имеющих сопутствующую хроническую общесоматическую патологию. Техническим решением этой проблемы могли стать методы НКР D. Buser (2009) и I. Urban (2013). Методика D. Buser позволяет расширить альвеолярный гребень за счет использования смеси партикулированных гранул ксеногенного происхождения и аутогенной стружки, которая укладывается в зону реконструкции после отслойки слизисто-надкостничного лоскута и скелетирования кости. Графт закрывается коллагеновой мембраной, которая перекрывается лоскутом. Имплантаты устанавливаются либо сразу, если резидуальная кость и ширина гребня не меньше 5 мм, либо через 3–4 месяца, если ширина зубного отростка составляет от 4 до 5 мм. Недостатком способа является ограниченное применение. При ширине гребня менее 4 мм данный метод не является эффективным из-за недостаточной стабильности материала. Устранение объемных дефектов челюстей по этим же причинам не показано. 
Метод НКР I. Urban заключается в увеличении ширины альвеолярного отростка за счет применения смеси партикулированных (в виде частиц) гранул ксеногенного происхождения и аутогенной стружки, которая укладывается в районе дефекта после скелетирования кости и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. Отличием от метода D. Buser является то, что мембрана по краям фиксируется с помощью титановых пинов или минивинтов. Зона аугментации также перекрывается слизисто-надкостничным лоскутом. Импланты устанавливаются либо сразу, если резидуальная кость не уже 5 мм, либо через 3–4 месяца, если ширина отростка менее 5 мм. Недостатком способа является широкая отслойка зубодесневого гребня на втором этапе лечения для удаления металлических конструкций. Кроме того, применяемые импортные ксеноматериалы довольно дороги. 
Цель настоящего исследования: оценка результатов использования отечественных ксеногенных костнозамещающих гранул Xenograft Collagen и барьерной мембраны bioPlate Barrier при дентальной имплантации в сложных клинических ситуациях.
Xenograft Collagen — костнопластический материал на основе губчатых костных гранул с коллагеном отечественной компании «Кардиоплант». В качестве барьера применяли bioPlate Barrier, двухслойную резорбируемую мембрану того же производителя. Одним из основных достоинств естественных коллагеновых барьеров заключается в том, что они стимулируют процессы регенерации мягких тканей и заживления операционной раны. Согласно результатам многих научных и клинических исследований положительное влияние таких изделий на процесс заживления операционной раны обусловлено тем, что естественный коллаген:
• оказывает хемотаксическое действие на фибробласты, что значительно повышает качество первичной герметизации операционной раны;
• ускоряет процесс коагуляции крови и, следовательно, является гемостатиком;
• стимулирует процессы пролиферации, миграции и адгезивной фиксации клеток.
В настоящее время использование резорбируемых мембран в сочетании с различными костнопластическими материалами представляет собой наиболее распространенный и один из наиболее эффективных методов регенерации высоты или объема как в имплантологии, так и в пародонтологии. 
Материалы и методы клинического исследования: В основу настоящего исследования положен клинический анализ результатов использования методики направленной костной регенерации у 52 пациентов в возрасте от 36 до 68 лет за период с 2015-го по 2016 год (24 мужчины и 27 женщин). Всем пациентам применялся метод НКР с последующим рентгенологическим контролем (ОПТГ или КТ), при котором оценивали стабильность имплантатов и состояние окружающих тканей после операции и перед ортопедическим этапом. При этом с полной адентией были восемь пациентов, с частичной — 37, с отсутствием одного зуба — семь пациентов. В качестве костнопластических материалов для направленной регенерации применялись ксеногенные костные гранулы компании «Кардиоплант» Xenograft Collagen и коллагеновый барьер bioPlate Barrier. В плане предоперационной подготовки детально исследовалась клиническая ситуация, обусловленная состоянием слизистой оболочки рта и костяной ткани воспринимающего ложа. На моделях определяли величину и топографию дефекта альвеолярного гребня, степень атрофии отростка, вид прикуса, окклюзию.
По данным компьютерной томографии оценивали следующие показатели:
• высоту и толщину альвеолярных отростков челюстей;
• состояние верхней челюсти по отношению ко дну альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи; 
• состояние зубодесневого отростка нижней челюсти по отношению к верхней стенке нижнечелюстного канала дну;
• состояние краевых отделов альвеолярной дуги вокруг сохранившихся зубов;
• форму элементов височно-нижнечелюстного сустава.
В предоперационном периоде проводили тщательную санацию полости рта и необходимую ортопедическую подготовку, определяли место протезного ложа импланта. На основании проведенных клинико-лабораторных и рентгенологических исследований составляли план лечения, включающий операцию костной аугментации, имплантации с последующим ортопедическим лечением.
Клинический пример: В клинику обратилась пациентка Б. в возрасте 58 лет с жалобами на отсутствие жевательных зубов в боковом отделе верхней челюсти слева. Зубы были удалены в течение длительного времени по причине осложненных форм кариеса. При клиническом осмотре отмечается наличие дефекта зубного ряда в области верхней челюсти слева от зуба 2.3 до зуба 2.8. По данным КЛКТ выявлена его атрофия в зоне зубов 2.4 третьей степени (фото 1). Диагноз: частичная адентия, ограниченный дефект верхней челюсти слева. Был сформулирован план лечения, включающий классическую имплантацию с установкой имплантатов вместо отсутствующих зубов 2.4, 2.6 и одномоментной направленной регенерацией. Второй этап: открытие имплантов с последующим протезированием постоянными ортопедическими конструкциями. 
Все операции проводились под местной анестезией. Проводился разрез по вершине десневого гребня от зуба 2.8 до позиции зуба 3.3, отслаивались слизисто-надкостничные лоскуты, скелетировался гребень (фото 2). Сформированы ложа для имплантатов в зонах отсутствующих зубов 2.4, 2.6. Установлены разборные импланты по двухэтапному протоколу. При установке имплантата на месте зуба 2.4 образовалась фенестрация. С наружной поверхности кортикальной пластинки верхней челюсти с помощью скребка Бузера произведен забор аутокостной стружки (фото 3). Подготовлен аугментат, состоящий из смеси аутогенной стружки и костнозамещающих гранул Xenograft Collagen в пропорции 30 к 70, который уложен в область дефекта (фото 4). Фиксацию аугментата проводили с помощью надкостничного лоскута, коллагеновой мембраны и удерживающих швов. Рассечение надкостницы проводили у основания щечного слизисто-надкостничного лоскута. Особенностью данного метода является то, что расслоение надкостницы и слизисто-подслизистого лоскута производится максимально коронально, при этом расслоение надкостницы проводится до границы альвеолярного гребня и базальной кости. Это дает возможность максимально плотно фиксировать графт и мембрану в зоне аугментации и закрывать рану слизисто-подслизистым лоскутом без натяжения. Между аугментатом и надкостницей уложена bioPlate Barier, которая перекрывает весь аугментат, корональный край ее заправлен под нерасщепленный слизисто-надкостничный лоскут со стороны неба, апикальный край заправлен под надкостницу. Расщепленный край надкостницы ушит со слизисто-подслизистым лоскутом противоположенной стороны резорбируемой хирургической нитью, фиксируя тем самым мембрану и аугментат (фото 5). Реконструируемый участок закрывается слизисто-подслизистым лоскутом. Рана ушита нерезорбируемым шовным материалом. 
В послеоперационном периоде проводилась противоотечная, антибиотико- и противовоспалительная терапия. В раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Швы снимались на восьмые сутки. Заживление раны первичным натяжением (фото 6).
Выводы: Проведенное исследование показало эффективность отечественных костнозамещающих гранул Xenograft Collagen и барьерной мембраны bioPlate Barrier при внедрении дентальных имплантов в сложных клинических ситуациях для восполнения челюстных дефектов и создания оптимального объема костной ткани. Использование методики направленной костной регенерации с широким отслоением надкостницы показано при атрофии альвеолярного гребня III–IV степеней как верхней, так и нижней челюсти. 
Рекомендации:
• Применение методов направленной костной регенерации с широким отслоением надкостницы требует тщательного предоперационного планирования.
• Слизисто-надкостничные лоскуты должны закрывать зону аугментации без натяжения, а фиксация аугментата должна обеспечивать максимально высокую стабильность и неподвижность графта. 
• Гранулы Xenograft Collagen могут быть рекомендованы для использования в имплантологической практике с целью увеличения объема костной ткани при ее атрофии при стоматологических имплантационных операциях. 
• Категорически не рекомендуется подвергать место аугментации каким-либо нагрузкам в послеоперационном периоде на протяжении 8–12 недель